10 de noviembre de 2019

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PERU: LOS PRO Y LOS ANTI REFORMA SANITARIA

Por: Alexandro Saco.

23 de septiembre de 2008

Más allá de las posiciones encontradas, quizá por primera vez se ha hecho tan evidente la necesidad de la reforma sanitaria. Lo oportuno es identificar los actores y las propuestas pro y anti reforma. Una de las constataciones de la oportunidad que se abre, es que es inviable una reforma que no reconozca la misma capacidad de propuesta y decisión a los trabajadores de la salud (incluidos médicos), al Estado y a la sociedad organizada alrededor de los temas de salud. Estos tres campos son la base del triangulo reformista.

La reforma no tiene un esquema propio. Aceptar su gradualidad es obvio. Pero eso no significa avalar la lentitud y la dejadez estatal frente a sus responsabilidades, de las cuales la principal es destinar un presupuesto sustancialmente mayor para la salud. Es indispensable también que los gremios y trabajadores de la salud asuman a la sociedad organizada como interlocutor; correspondiéndole al Estado impulsar ese reconocimiento y validar la intervención social en la aplicación de las políticas sanitarias. Por otro lado, los gremios de la salud, especialmente el médico, deben aceptar su responsabilidad en la situación actual.

Acerquémonos a las responsabilidades de una reforma. El Estado y los gobiernos no deben seguir con la ceguera de creer que la salud en un tema sólo de hospitales, medicamentos, sueldos, infraestructura o equipamiento. Un Estado que mira al siglo XXI y a la globalización como una posibilidad cierta de despegue, debe comprender el poder transformador de trabajar una agenda de desarrollo desde la salud pública: es la mejor forma de redistribuir la riqueza; una sociedad saludable significa más ahorro y consumo; mejor disposición para producir; una sociedad sana invertirá más en otros temas que en curarse; con gente más sana la posibilidad de competir en mejores condiciones será mayor. La salud cruza las principales políticas públicas como educación, transporte (miles de muertos y discapacitados al año), comunicación, nutrición, descentralización, seguridad social, ambiente.

A los trabajadores de la salud les corresponde aceptar que el sistema de salud presenta una serie de distorsiones de las que son parte. Los trabajadores de salud conocen el sistema de corrupción que existe en establecimientos de salud del MINSA o EsSalud, y para que eso funcione algunos médicos y trabajadores tienen intervenir. El caso de las cesáreas inducidas (para no hablar de los medicamentos y otras prácticas) que generan millones de dólares en ganancias indebidas, es ejemplo de la corrupción público privada en salud. Las cosas así, es obligación de los trabajadores de salud que no son parte de esas prácticas, tratar de desmontarlas o denunciarlas desde dentro. Es necesario también reconocer que la dirección de los establecimientos de salud no es atributo de los médicos; ésta debe ser distinta, incorporando a los otros profesionales y técnicos, y en las decisiones a los usuarios.

A la sociedad organizada le corresponde extender cada vez más sus redes de propuesta y de vigilancia a los servicios y condiciones de salud. Debe recuperar sus espacios de propuesta y concentrar toda su fuerza en salud para legitimar su representación frente al Estado y a los gremios.

El MINSA, más allá de que el Ministro Hernán Garrido Lecca tenga otras aspiraciones o haya manejado la situación exacerbando las contradicciones, ¿está tendiendo acciones que apunten a desestancar la salud?

Se podría decir que hay algunos indicadores dispersos, como el reconocimiento legal de la vigilancia social en salud, la propuesta de evaluación para la constitución de directorios en los hospitales, hacer públicos los oscuros manejos de la administración en los establecimientos, establecer algunos compromisos con los grupos con los que dialoga, recuperar incipientemente el sentido de que el ciudadano es el eje del sistema y revivir la Defensoría de la Salud, desarrollar instrumentos que permitan ir hacia un aseguramiento universal en salud como el PEAS (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud). El impulso a la creación del Sistema Nacional de Salud es también un paso hacia la reforma, pero EsSalud y los otros sub sistemas pueden dar la cara para la foto, pero no están comprometidos con la idea. Luis Wilson en la Presidencia de la Comisión de Salud es otro aspecto que pude contribuir a la reforma.

Pero hay otros temas que frenan ese impulso. No contar con un equipo, al menos visible en el MINSA, de gente que pueda implementar los temas de reforma. Existen denuncias y cuestionamientos a funcionarios clave al interior del ministerio. Baja ejecución presupuestal en inversión anual a la fecha. Además la mentalidad MEF, que sigue con el asunto de considerar gasto a la inversión, impide no sólo ésta sino otras reformas. El ministro llegó con un impulso interesante que él describía como revolucionario, pero se encontró con una realidad no favorable a la reforma que estanca un tema clave como el aseguramiento universal, prometido una y otra vez por el propio Alan García. Del mismo modo a la fecha no se puede lograr una ley de derechos de los usuarios de los servicios de salud, a pesar de que estas dos iniciativas han sido respaldadas por más de cien mil ciudadanos.

Por el lado de los gremios médicos y de los demás trabajadores de salud, se diferencia el discurso del Colegio Médico del Perú que desde su decano, Julio Castro, está planteando algunos temas de reforma insistiendo en el aseguramiento universal. Pero desde los demás gremios de la salud no se ve que exista el compromiso de ir reconociendo el papel de la sociedad organizada y pensando país. No se percibe desde la Federación Médica o desde la AMSSOP, el reconocimiento de ser un actor más en la reforma y no el principal. La desmedicalización de la salud pública tiene que ser interiorizada por la comunidad médica.

La sociedad organizada, que ha logrado interlocución con el Estado, conformada principalmente por el espacio de ForoSalud, debe recuperar el impulso que las tres Conferencia Nacionales de Salud le dieron y de las cuales emanó una propuesta política de reforma sanitaria, que luego otros actores estatales o no han asumido como suya. Estas Conferencias Nacionales de Salud son un antecedente clave para lograr una Asamblea Nacional de Salud, (como la que casi se da en julio de 2007 pero fue tumbada en el Consejo de Ministros) en la que los tres sectores involucrados en estas líneas, y todos los que sea necesario sumar, logren compromisos vinculantes, de enorme valor simbólico hoy que sólo queda un rebote hacia arriba del sistema de salud.

En el ámbito de la participación social es urgente también que se agilice la aprobación de la reforma del Consejo Nacional de Salud, apoyada por el propio ministro, que ha sido detenida por una tinterillada presentada por los representantes de las clínicas privadas y duerme en algún escritorio del MINSA. Con ello este órgano pasaría a tener una representación adecuada a la realidad para que sus decisiones y el trabajo de sus comités técnicos tengan más peso en las decisiones del sector. La sociedad organizada debe creer más en su capacidad de ser agente de la reforma exigiendo los derechos en salud, y fortalecerse también desde el ámbito de las redes de pacientes agrupadas en la Red Nacional de Pacientes.

Los lugares comunes también son impedimento para una reforma sanitaria. Uno de ellos es que todo lo privado iría en contra de la salud pública. Hechos demuestran que en la práctica lo privado es parte del sistema estatal de salud (clínicas hospitalarias). Por su parte, el aseguramiento universal de la salud, deberá pasar por involucrar a los privados en la oferta, y el ejercicio de los derechos en salud por abrir la posibilidad de instancias de resolución de conflictos no estatales. El tema es que el rol rector debe sobreponerse; el MINSA y una posible Superintendencia Nacional de Salud, tendrán que poner orden a la informalidad existente en los servicios privados, en Essalud, en las sanidades y en los Hospitales de la Solidaridad (que en la práctica son una franquicia tipo Pizza Hut). Además, los avances tecnológicos deberán incorporarse al campo de la salud para deslocalizar los centros de tecnología clínica requeridos.

El tema es mucho más amplio, requiere un enfoque de interculturalidad y de género en salud, e implementar una política de comunicación, como anunció el ministro. Además de otros aspectos a perfeccionar como la descentralización o la adecuación de las CLAS a la realidad actual. Es complicado escribir de un ámbito en el que uno se desarrolla, porque la carga subjetiva pesa más. Pero asumo que la oportunidad es propicia, para sin dejar de lado los temas estructurales que tienen que ver con la salud, podamos desde las acciones y actitudes ir identificando a los actores pro y a los anti reforma sanitaria por el derecho a la salud.